El grupo de Oporto de enfermedad inflamatoria intestinal de la ESPGHAN realiza una serie de recomendaciones sobre la cirugía electiva (no urgente) en la enfermedad de Crohn pediátrica, basadas en la revisión de la literatura y la opinión de expertos. Consideran el manejo de resecciones cortas para conseguir la remisión, el tratamiento de complicaciones (fístulas, abscesos y estenosis) y los procedimientos de rescate ante enfermedad refractaria (proctocolectomía o resecciones de intestino delgado).

En total, se emiten 25 recomendaciones, de las que se pueden sacar una serie de mensajes a modo de resumen.

1. Debe valorarse la cirugía cuando están afectos segmentos cortos y la enfermedad no responde al tratamiento médico, especialmente en situaciones de fracaso de crecimiento concomitante. La resección será lo más económica posible, favoreciendo métodos como la remodelación de estenosis frente a su resección.
2. Cuando la afectación es pancolónica, el procedimiento a realizar es la colectomía subtotal con ileostomía. Se aconseja realizar la anastomosis ileorrectal en un segundo tiempo. Como regla, se desaconseja realizar reservorios, aunque la excepción pueden ser casos individualizados sin afectación de intestino delgado ni enfermedad perianal.
   Hay cuatro factores de riesgo que conviene evitar antes de la cirugía, si es posible: el uso de corticoides, el tratamiento biológico, la malnutrición y el tabaquismo.
3. El seguimiento postquirúrgico debe basarse en los hallazgos ileocolonoscópicos y en marcadores como la calprotectina fecal, nunca exclusivamente en la clínica. Las tiopurinas pueden utilizarse para prevenir recaídas tras la cirugía, aunque quizás no sean útiles si fracasaron previo a la intervención (valorar en estos casos el metotrexate). El tratamiento biológico tras la cirugía estará indicado cuando el riesgo de recidiva sea muy alto o cuando ésta se produzca a pesar del tratamiento con tiopurinas.
4. La afectación perianal debe valorar por personal experto, utilizando habitualmente la exploración física bajo anestesia o métodos de imagen como resonancia o ecografía. El tratamiento se basará en la combinación de cirugía, antibióticos y biológicos.

Siempre se buscará la presencia de absceso y se valorará su drenaje. En los casos de fístula compleja es preferible el uso de setón sin corte, ya que los setones con corte aumentan el riesgo de lesión del esfínter.

Comentario por:

Manuel Molina Arias.
Servicio de Gastroenterología y Nutrición.
Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.